Amerika'nın en büyük sağlık sigortası birliği Blue Cross Blue Shield Association, hastanelerin yapay zekâ destekli kodlama araçlarıyla faturalandırdığı hasta dosyalarını inceledi ve çarpıcı bir tabloyla karşılaştı. Araştırmaya göre yapay zeka sigorta maliyetlerini son iki yılda 942 milyon dolar artırdı; peki hastalar gerçekten daha mı hasta, yoksa sistem mi daha pahalı hale geldi?
BCBSA'nın 100 milyondan fazla Amerikalıyı kapsayan 31 bağımsız sigorta şirketinin ağında yürüttüğü analiz, 2024-2025 döneminde hastanelerin yapay zekâ araçlarını kullanma oranının hızla arttığını ortaya koydu. Hastanelerin yüzde 60'ından fazlası artık hasta kayıtlarını tarayan yapay zekâ sistemlerini ya da doktor-hasta görüşmelerini otomatik not haline getiren "ambient scribe" teknolojisini kullanıyor.
Yapay zeka sigorta maliyetlerini neden bu kadar artırdı?
BCBSA'nın raporuna göre asıl sorun, yapay zekânın hastaları daha hasta hale getirmemesi, ancak hastane faturalarında çok daha fazla "ikincil tanı" ortaya çıkarması. Sistemler mevcut laboratuvar sonuçlarını ve doktor notlarını tarayarak, esas tedavi edilen rahatsızlığın yanında anemi, düşük sodyum ya da bağırsak tıkanıklığı gibi ek durumları da kayda geçiriyor. Bu ek tanılar hastanın "daha karmaşık" bir vaka olarak kodlanmasına ve sigorta şirketinin daha yüksek ödeme yapmasına yol açıyor.
BCBSA'nın raporuna göre şirkete bağlı sigorta şirketleri, sadece ikincil tanılardaki bu artıştan dolayı 653 milyon dolar ek maliyetle karşılaştı; komplike vaka kodlamasındaki genel artışla birlikte toplam rakam 942 milyon dolara ulaştı. Hastane başına ortalama ek maliyet ise neredeyse 12 bin dolar olarak hesaplandı.
Yapay zeka hastaneleri fazla faturalandırmaya mı itiyor?
BCBSA'da Kıdemli Başkan Yardımcısı Luke Chalker, bulguların altını şöyle çizdi: "Hastalar gerçekten daha hasta olsaydı, buna karşılık gelen tedavi artışlarını da görmemiz gerekirdi." Ancak araştırmacılar, tanı sayısındaki artışa paralel bir tedavi artışı bulamadı. Örneğin bağırsak tıkanıklığı tanıları yüzde 55, mide asidi birikimi tanıları ise yüzde 33 arttı; buna karşın anemi tanısı konan hastalarda kan nakli oranında bir yükseliş kaydedilmedi.
BCBSA Klinik İşler Başkan Yardımcısı Dr. Razia Hashmi de bağırsak ameliyatı geçiren hastalarda kompleks tanı oranı yükselirken bakım yoğunluğunun sabit kaldığını belirtti. Araştırmacılar, bulguların yapay zekânın doğrudan yanlış tanı koyduğunu göstermediğini, ancak tanı ile tedavi arasındaki bu kopukluğun daha yakından incelenmesi gerektiğini vurguluyor.
Sigorta şirketleri nasıl bir adım atıyor?
BCBSA, hem ulusal hem de yerel düzeyde bu "yukarı kodlama" (upcoding) eğilimlerini tespit etmek için veri analizi yapıyor, yapay zekâ araçlarını kullanan hastaneler için net beklentiler oluşturuyor ve ödemeleri gerçek bakım düzeyiyle daha uyumlu hale getirmeye çalışıyor. Kurum, ayrı bir analizinde de yapay zekâ destekli kodlama sonrası bazı hastanelerde karmaşıklık oranının, benzer hastanelere kıyasla çok daha hızlı yükseldiğini tespit etmişti.
Sağlık sektöründe yapay zekâ kullanımı hızla yaygınlaşırken, sigorta maliyetlerindeki bu artışın nihayetinde poliçe sahiplerinin prim faturalarına yansıma riski taşıdığı belirtiliyor. BCBSA yetkilileri, teknolojinin bakım kalitesini artırmak yerine faturalandırmayı şişirmek için kullanılmasının önüne geçmeyi hedeflediklerini söylüyor.
